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醫保報銷指南
作者: 來源: 發布時間:2018-09-01 10:13:59 累計閱讀:

一、普通門診就診管理

1.校內就診:在校醫院就診時請攜帶身份證或社會保障卡。普通門(急)診的醫療費用,可直接報銷 60%(參照同醫保字〔2018〕7 號《大同市城鄉居民基本醫療保險門診統籌基金管理實施細則》)。特困供養人員、城鄉低保對象以及農村建檔立卡貧困人口可報銷 80%(先個人墊付,每年統一報銷)。校內意外傷害(比如校內狗咬傷),學校全額報銷。

2.校外門(急)診:由于我校診療條件所限需轉診者,須持校醫院轉診單,經審批后方可轉往市內指定醫院就診,否則一律不予報銷。在校外醫院門(急)診就醫的收據須回校由校醫院醫生簽字后方可報銷,報銷金額為符合規定范圍內費用的40%

指定醫院指大同大學附屬第一醫院(大同市五醫院)、大同大學附屬第二醫院(同煤集團總醫院)、大同大學附屬醫院、大同市一、二、三、四、六醫院、大同市中醫院等公立醫院。

3.門診報銷管理:(1)不論校內、校外門診就診,單張處方限量 7 天以內,超出 7 天的不予報銷。(2)所有參保學生校內就診實行直接報銷。(3)校外門診:2018 年之后入學的新生原則上實行每年 11月 15 日—11 月 30 日、5 月 15 日—5 月 31 日兩次統一到校醫院登記辦理報銷。 2017 年之前(含 2017 年入學的學生還實行畢業時統一報銷一次。在畢業當年以班級為單位在 5 月 15 日—5月 31 日統一到校醫院登記辦理報銷。門診報銷總費用原則上不超過 2000 元/年。大病需上會研究決定報銷金額,原則上不超過10000元/年

4.報銷時需要提供:

(1)門診病歷(轉診者必須有校醫院簽字);

(2)報銷單據、用藥明細;

(3)門診特殊檢查(如核磁、CT 等檢查),必須有檢查結論報告。經校醫院院長或分管副院長批準后報銷。

二、住院費用報銷

1.按同人社字[2017]86號大同市人力資源和社會保障局《大同市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作實施細則》執行。

2.報銷程序:參保學生在大同市醫保定點醫院住院,須在入院后 7 個工作日內持社會保障卡和入院診斷書到校醫院醫保科備案。出院時,在定點醫保醫院直接報銷相關住院費用。出院時,未能在本市醫保定點所住醫院直接報銷的費用和非本市醫保定點醫院住院的費用個人先墊付,出院后將相關手續交校醫院醫保科,由校醫院負責到醫保中心辦理報銷。

3.住院轉診:參保學生因病情需要轉往外地就醫,須有大同市最高級別定點醫院出具的《大同市城鎮居民醫療保險參保人員到非定點醫院轉診就醫審批表》,方可轉院。

4.最高支付限額:按照《大同市人力資源和社會保障局大 同市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作實施細則》同人社字〔2017〕86 號,一個自然年度內城鄉居民醫保累計最高支付限額為 47 萬元,其中基本醫療保險統籌基金最高支付限額為 7 萬元。大病醫療保險統籌基金最高支付限額為 40 萬元

5.參保學生住院醫療費用報銷時須提供以下資料:

(1)社會保障卡復印件;

(2)入院診斷書;

(3)出院證明;

(4)住院病歷復印件(只需首頁并蓋章);

(5)費用清單(蓋章后有效);

(6)財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據;

(7)本人身份證復印件(正、反面);

(8)本人銀行卡(借記卡)復印件(正、反面);

(9)轉診轉院審批表(大同市定點醫院以外住院治療的提供);

(10)非定點醫療機構急診診斷證明。

三、寒暑假、休學、實習期間的醫保管理

1.符合我校管理規定的參保學生實習、寒暑假和因病休學等法定不在校期間,需在大同市之外的其他城市住院的,按照城鄉居民基本醫療保險異地就醫和轉診轉院的有關規定執行。

2.寒暑假門診費用一般不予報銷;休學期間發生的門(急)診需有休學證明;實習期間發生的門(急)診由學院開具實習時間證明,并蓋學院章。

四、參保學生發生的醫療費用有下列情形之一的,不予支付

1.在本市非定點醫療機構治療的(急診除外);

2.未經批準轉往外地醫療機構治療的;

3.不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫 療服務設施范圍標準的;

4.患者住院未按規定期限結算的;

5.私自涂改處方或自行開方索藥的;

6.在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的;

7.因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的;

8.其它不符合城鎮居民基本醫療保險規定支付范圍的,比如體檢費、整容、美容、矯形、牙齒矯正、義齒修復、健美等費用。


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